Kurs Durchleuchtung:
1) Technik:
Für die Kontrastmitteldiagnostik des Gastrointestinaltraktes stehen zwei Kontrastmitteltypen zur Verfügung:1) Bariumsulfat-Suspension (kurz: Barium)
Durch die sehr gute Adhäsion von Barium an den Schleimhäuten lassen sich pathologische Prozesse leichter abgrenzen. Des weiteren wird Barium nicht resorbiert. Bei V. a. Perforationen darf Barium aufgrund der bekannten starken Fremdkörpergranulombildung (z.B. bei Kontakt mit Peritoneum) nicht verwendet werden. Auch bei der Gefahr der Embolisierung in das Gefäßsystem darf Barium nicht verwendet werden.
2) Jodierte, wasserlöslische Kontrastmittel (z.B. Gastrographin)
Die jodierten, wasserlöslischen Kontrastmittel verdendet man bei V. a. Perforation im Gastrointestinaltrakt und z.B. bei Anastomosenkontrollen.
Untersuchungsverfahren:
I) Monokontrastverfahren - Einbringen eines Kontrastmittels (Barium oder Jodierte, wasserlöslische Kontrastmittel) in Abschnitte des Gastrointestinaltraktes1) Jodierte, wasserlöslische Kontrastmittel- oder Barium-Schluck zur Ösophagusdiagnostik
2) Jodierte, wasserlöslische Kontrastmittel-Schluck bei Frage Passagehindernis, Parenterat im Magen-Darm-Trakt
3) Jodierte, wasserlöslische Kontrastmittel-Einlauf bei Frage Passagehindernis, Parenterat
II) Doppelkontrastverfahren - Zunächst verfährt man wie beim Monokontrastverfahren mit Barium (kein Gastrographin!). Nach der Prallfüllung des zu untersuchenden Abschnitts des Gastrointestinaltraktes mit Schleimhautbenetzung durch Barium insuffliert man Luft oder CO2.
1) Ösophagusdoppelkontrastdiagnostik
2) Magendoppelkontrastdiagnostik (Magendarmpassage - MDP)
3) Dünndarmdoppelkontrastdiagnostik (Selingk) oder auch DDDK
4) Dickdarmdoppelkontrast
2) Röntgenanatomie bezüglich der verschiedenen Untersuchungsverfahren:
Monokontrastverfahren:
1) Jodierte, wasserlöslische Kontrastmittel- oder Barium-Schluck zur Ösophagusdiagnostik
2) Jodierte, wasserlöslische Kontrastmittel-Schluck bei Frage Passagehindernis, Parenterat im Magen-Darm-Trakt
3) Jodierte, wasserlöslische Kontrastmittel-Einlauf bei Frage Passagehindernis, Parenterat
Doppelkontrastverfahren:
1) Ösophagusdoppelkontrastdiagnostik
2) Magendoppelkontrastdiagnostik
3) Dünndarmdoppelkontrastdiagnostik (Selingk)
3) Übungen zur Röntgenanatomie bezüglich der verschiedenen Untersuchungsverfahren:
1) Ösophagusdoppelkontrastdiagnostik
2) Magendoppelkontrastdiagnostik
3) Dünndarmdoppelkontrastdiagnostik (Selingk)
5 ) Ausgesuchte Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes
1. Zenkerdivertikel:
Im Ösophagusbreischluck kommt das Zenker Divertikel knapp proximal des oberen Ösophagussphinkters als sackförmige Erweiterung nach dorsal zur Darstellung. Diese Aussackung wird am besten in einem seitlichen Strahlengang dokumentiert, im p.a. Strahlengang kann der Befund komplett überlagert sein. Normalerweise zeigt sich eine glatte Begrenzung mit homogenem Inhalt. Der Inhalt des Zenker Divertikels kann jedoch inhomogen dargestellt sein, wenn z.B. noch Speisereste im Divertikel enthalten sind. Die Einteilung der Zenkerdivertikel erfolgt nach Brombarts Grad I bis IV, wobei Grad I ein dornförmiges Divertikel ist, Grad II ein keulenförmiges Divertikel, Grad III ein sackförmiges Divertikel und Grad IV ein großes sackförmiges Divertikel, welches zu einer Einengung und Verdrängung des Ösophagus führt.2.Traktiondivertikel:
Traktionsdivertikel entstehen durch Zug von außen, z. B. nach Entzündung oder operativen Eingriffen im Thoraxraum. Traktionsdivertikel werden im Ösophagusbreischluck meist im mittleren Ösophagusabschnitt gefunden, sie haben häufig klinisch keine Relevanz. Auch die Traktionsdivertikel kommen als sackförmige, kontrastmittelgefüllte Ausstülpungen zur Darstellung, diese können in allen Raumrichtungen auftreten.3. Achalasie:
Da es sich bei der Achalasie um eine neuromuskuläre Störung mit fehlender Erschlaffung des unteren Ösophagussphinkters handelt, kommt es im Bariumbreischluck, im Bereich des unteren Ösophagussphinkters zu einer deutlichen filiformen Engstelle über der eine ausgeprägte prästenotische Dilatation wahrgenommen wird. Das Kontrastmittel wird nur sehr verzögert in den Magen abgegeben. Häufig können tertiäre Kontraktionen in den dilatierten prästenotischen Ösophagusabschnitten beobachtet werden. Die Kontrastmittelfüllung kann durch Speisereste inhomogen sein.4. Soorösophagitis:
Je stärker eine Ösophagitis, insbesondere eine Soorösophagitis ausgeprägt ist, desto wahrscheinlicher ist die Diagnosestellung durch eine Ösophagusbreischluckuntersuchung mit Barium. Leichtgradige Ösophagitiden können der Diagnostik entgehen. Die Veränderungen bei Soorösophagitis sind nicht spezifisch sondern können auch bei jeder anderen Ösophagitisform auftreten. Es handelt sich um Veränderungen der Schleimhaut, meistens sind die unteren zwei Dritteln des Ösophagus betroffen. Es kommen unscharfe unregelmäßige Konturen der Schleimhaut zur Darstellung, ferner kleineren Ulzera, sowie noduläre oder granuläre Veränderungen der Mokosa (verursacht durch Pseudomembranen aus z. B. Candida-Kolonien). Ferner kann man in den betroffenen Ösophagusabschnitten eine gestörte Motilität und / oder Peristaltik beobachten. Wegweisend für die Diagnose einer Soorösophagitis ist die Anamnese des Patienten, da es sich hierbei meistens um abwehrgeschwächte Patienten, Patienten unter Immunsupression oder HIV-Patienten handelt.5. Axiale Gleithernie:
Als wichtiges Kriterium einer kleinen axialen Gleithernie ist der Nachweis eines gastroösophageale Refluxes im Ösophagusbreischluck zu nennen. Meist kombiniert mit einem abgeflachtem Hisswinkel (Winkel zwischen distalem Ösophagus und Kardia). Magenfalten oberhalb des Diaphragmas sind ein sicheres diagnostisches Zeichen für eine Hernie. Im hernierten Magenanteil kommt es kaum zu Kontraktionen, im Gegensatz zum darüber liegenden distalen Ösophagus. Röntgenologisch können Zeichen der Ösophagitis nachweisbar sein. Bei der Untersuchung mit dem Verdacht auf axiale Gleithernie sollten immer Aufnahmen in Kopftieflage erfolgen sowie Aufnahmen unter Provokation durchgeführt werden (Patienten husten lassen, pressen lassen, die linke Seite anheben lassen). Oftmals kommt es erst unter Provokation zum Nachweis der axialen Gleithernie.6. Paraösophageale Hernie:
Bei der paraösophagealen Hernie findet sich die Cardia in normaler Position. Über eine Bruchlücke im Zwerchfell werden Teile des Magens nach thorakal herniert. Unter Umständen kann der Nachweis dieser Hernien auch erst in Kopftieflage auftreten oder nach Gabe von Gasbildner (CO2). Wichtig ist Dokumentation der Zwerchfellebene und eine aufgedrehte Aufnahme, in der die fixierte Cardia und die Hernie dargestellt sind. Die Extremvariante ist die supradiaphragmale Verlagerung des gesamten Magens
(upside-down stomach).
Ösophaguskarzinom:
Einteilen lässt sich das Ösophaguskarzinom in den polypösen Typ (60%), den medullären Typ (25%), den szirrhös - infiltrierend wachsenden Typ (15%) und den primär ulzerierenden Typ (selten). Je nach Typ kommt das Ösophaguskarzinom im Ösophagusbreischluck unterschiedlich zur Darstellung. Das polypös wachsende Ösophaguskarzinom kommt als unregelmäßig gelappter, exzentrisch gelegener Füllungsdefekt zur Darstellung. Häufig ist er mit Ulzerationen vergesellschaftet. Das medulläre Ösophaguskarzinom kommt im Ösophagusbreischluck als schüsselförmig- ulzierierender Defekt mit exzentrisch oder konzentrisch gelegener Stenose zur Darstellung. Das szirrhös - infiltrierend wachsende Ösophaguskarzinom bleibt lange der Diagnostik im Ösophagusbreischluck entzogen. Es kann sich am Anfang lediglich als aperistaltische Zone darstellen. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer trichterförmigen Stenose mit unregelmäßiger Kontur, im fortgeschrittenen Stadium kommt es mit einer ausgedehnten Stenose mit prästenotischer Dilatation zur Darstellung. Das primär ulzerierende Ösophaguskarzinom kommt eher scharf begrenzt mit einem Ulcus mit Tumorwall zur Darstellung, jedoch zunächst ohne wesentliche Stenose oder Dilatation.
Für alle Typen gilt das zunächst Aufnahmen in Prallfüllung durchgeführt werden und anschließend eine Doppelkontrastdarstellung erfolgen sollte. Diese kann erreicht werden indem der Patient einfach Luft nachschluckt.Magenulkus:
In der Doppelkontrastuntersuchung des Magens mit bariumhaltigem Kontrastmittel kommt das Magenulkus als sogenannte Ulkusnische zur Darstellung. Das Ulkus ist meist ovalär und hat eine glatte Begrenzung. Durch einen umgebenden Ödemwall kann es zu einem sogenannten Halophänomen kommt. Form- und Größenveränderungen der Ulkusnische bei verschiedenen Füllungen deuten eher auf Benignität hin. Die Magenfalten laufen gleichmäßig und langsam schmaler werdend auf die Ulkusnische zu. Ulzera des Magens sind häufiger kleinkurvaturseitig lokalisiert. Bei Kontrolluntersuchungen ist das sicherste Zeichen für eine Heilung des Ulkus das Verschwinden der Nische. Es bleibt jedoch in >50% eine Narbe zurück. Nach Literaturangaben sind vier bis elf Prozent der radiologisch als benigne eingestuften Ulzera maligne.Magenkarzinom:
Die typischen röntgenologischen Kennzeichen eines fortgeschrittenen Magenkarzinoms sind die ausgedehnte Wandstarre im Bereich des Karzinoms, ein Kontrastmittelfüllungsdefekt bei polypös wachsendem Magenkarzinom (insbesondere in Doppelkontrasttechnik), ein Faltenabbruch im Bereich des Karzinoms, sowie eine Nischenbildung bei ulzerierendem Tumorwachstum. Magenkarzinome können sehr groß werden, sich über den gesamten Magen ausbreiten und auch, besonders in der Pars pylorica, zirkulär wachsen. Die Diagnostik des Magenfrühkarzinoms ist sehr viel schwieriger. Häufig kommt dieses mit einer flachen Nische mit irregulär konvergierenden Falten und Faltenverdickungen zur Darstellung. Die Umgebung des Magenfrühkarzinoms kann erosiv oder nodulär verändert sein.Ulcus duodeni:
Die häufigste Lokalisation des Ulcus duodeni ist der Bulbus duodeni, weniger als 3 cm vom Pylorus entfernt. In ca. 20 Prozent kommen die Duodenalulzera multipel vor, z.T. als sich gegenüber liegende Ulzera ( kissing ulcera ). Die Ulzera des Duodenums sind klein ( kleiner als 1 cm ). Zum Nachweis eines Ulcus duodeni wird eine hypotone Duodenographie durchgeführt, wobei Aufnahmen in Mono- und Doppelkontrast angefertigt werden. Die Ulzera kommen rund oder oval zur Darstellung und sind häufig von einem Hof ( Ödem ) umgeben. Chronische Duodenalulzera können mit narbigen Fibrosierungen einhergehen und so zu erhebliche Stenosen im Bereich des Duodenums führen. Bei atypischer Lage des Ulcus (Pars descendens duodeni oder Jejunum) muss stets an ein Zollinger- Ellison – Syndrom (Gastrin produzierender Tumor, meist im Pankreas) gedacht werden.Duodenaldivertikel:
Die Untersuchung zum Nachweis von Duodenaldivertikels ist die hypotone Duodenographie.
Das Duodenaldivertikel ist meist an der Innenseite des Duodenums lokalisiert. Die Darstellung erfolgt in Mono- und Doppelkontrasttechnik. Es kommt eine glatt begrenzte, bis mehrere Zentimeter durchmessende Aussackung des Duodenums zur Darstellung.Morbus Crohn (Ileitis terminalis):
Grundsätzlich kann der Morbus Crohn von der Mundhöhle bis zum Rektum überall auftreten.
In der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist die Lokalisation das terminale Ileum oder das präterminale Ileum. Zur Diagnostik wirde deshalb in erster Linie eine Dünndarmdoppelkontrastuntersuchung modifiziert nach Sellink durchgeführt. Typische Befunde beim Morbus Crohn sind verdickte, starre Dünndarmwände. Die Dünndarmfalten können einen nodulären Aspekt bekommen. Das typische Pflastersteinrelief entsteht bei ausgeprägtem Ödem der Mucosa und Submocosa. Das Plastersteinrelief (cobble - stones) ist nicht spezifisch für den Morbus Crohn. Weitere typische Veränderungen beim Morbus Crohn sind sogenannte Kragenknopfulzera sowie der typische diskontinuierliche Befall von Darmsegmenten (skip lesions). Häufig gesehen werden auch langstreckige Verengungen eines Darmsegmentes verursacht durch Spasmus als Folge von Hypertrophie der Muskelschichten, diese Verengungen werden als string sign dokumentiert. Unter Umständen kann auch eine vermehrte Distanz zwischen den Dünndarmschlingen gesehen werden, verursacht durch ein entzündliches Infiltrat im Mesenterium. Bei der Durchführung der Untersuchung ist insbesondere darauf zu achten, dass das terminale Ileum im Monokontrast -und Doppelkontrasttechnik möglichst in maximaler Extension und frei gedreht dargestellt ist.
Eventuell hilfreich sind auch Aufnahmen in Bauchlage.
Die Diagnostik des Morbus Crohn im Bereich des Dickdarms erfolgt über eine Dickdarmdoppelkontrastuntersuchung. Hierbei werden die polymorphen, nicht kontinuierlichen, nicht symmetrischen Schleimhautveränderungen zunehmend nach proximal im Colon gesehen. Typisch ist ein segmentaler Befall und ein abrupter Übergang zum normalen Epithel, ebenfalls typisch sind die skip lesions. Komplikationen sowohl im Bereich des Dünndarms als auch im Bereich des Dickdarms sind beim Morbus Crohn Stenosen sowie Fisteln und Perforationen des Darms mit Abszessbildungen. Im Bereich des Colons kann auch ein toxisches Megacolon als Komplikation auftreten.Colitis ulcerosa:
Bei der Colitis ulcerosa ist in der Regel nur das Colon betroffen somit ist die Colondoppelkontastuntersuchung die radiologische Methode der Wahl zur Diagnostik.
Die darstellbaren Schleimhautveränderungen der Colitis ulcerosa sind stadiumabhängig sehr unterschiedlich und reichen von unregelmäßigen Schleimhautkonturstörungen bis hin zum kompletten Verschwinden der Haustrierung ("Fahrradschlauch"). Die polymorphen Veränderungen nehmen im Gegensatz zum Morbus Crohn an Aktivität nach distal zu.
Die Schleimhautveränderungen sind kontinuierlich, symmetrisch und es zeigt sich in der Regel ein allmählicher Übergang des erkrankten zum normalen Epithel. Es treten keine skip lesions auf. Röntgenologisch fassbare Komplikationen sind Stenosen, das toxische Megacolon sowie Fisteln und Perforationen. Ein Mitbefall des terminalen Ileums bei Colitis ulcerosa wird als sogenannte backwash ileitis bezeichnet. Hierbei ist die Valvula ileocoecalis in der Regel weit geöffnet, das Zäcum geschrumpf und das Ileum leicht erweitert. Im Gegensatz dazu würde sich der Befall des terminalen Ileums beim Morbus Crohn mit verengter Valvula ileocoecalis darstellen, das Zäcum ist meistens nicht geschrumpft und das Ileum insbesondere das terminale Ileum verengt.Divertikulose:
Die Untersuchungstechnik der Wahl für die Divertikulose ist der Colondoppelkontrasteinlauf. Die Divertikulose ist ein häufiger Zufallsbefund. Die Divertikel des Colons sind erworbene Ausstülpungen der innersten Wandschicht des Colons, die durch erhöhten intraluminalen Druck an der Stelle der kleinen perforierenden Arterien entstehen. Am häufigsten kommt die Divertikulose mit 80 bis 95 % im Colon sigmoideum vor. Die Divertikulose kann jedoch auch in den anderen Colonabschnitten angetroffen werden. Die Divertikel kommen in der Kontrastmitteluntersuchung als runde oder ovaläre, sackförmige Ausstülpungen des Colonlumens zur Darstellung. Die Größe variiert zwischen einem halben und zwei Zentimeter. Auf Tangentialaufnahmen projizieren sich die Divertikel außerhalb des Lumens, bei en face Aufnahmen ist der äußere weiße Rand scharf begrenzt und der innere Rand unscharf begrenzt.Divertikulitis:
Ebenfalls ist hier die Methode der Wahl der Colonkontrasteinlauf in Doppelkontrasttechnik. Bei sehr wahrscheinlicher Perforation (z. B. freie Luft in der Abdomenübersichtaufnahme) wird ein Gastrografineinlauf durchgeführt. Entsprechend der Divertikulose kommt die Divertikulitis zu 80 bis 95 % im Colon sigmoideum vor. Hier sieht man bizarre Mucosaveränderungen mit Spiculae (geschwollene Divertikelhälse). Es kommt zu einer Verschmälerung des Lumens, bzw. zu einer Stenosierung im Bereich der Entzündung. Komplikationen der Divertikulitis sind vor allem die Perforation, wobei zwischen freier und gedeckter Perforation unterschieden werden muss. Eine evtl. Abszessbildung muss im CT weiter abgeklärt werden.Colonkarzinom:
Die radiologische Diagnostik der Wahl beim Colonkarzinom ist der Colondoppelkontrasteinlauf. Der größte Teil der Karzinome ist im Rectosigmoid lokalisiert (ca. 75 Prozent) . Je nach Wachstum des Colonkarzinoms finden sich unterschiedliche röntgenologische Befunde. Beim polypoiden Wachstum kommt eine ringförmig rund bis ovaläre Aussparung zur Darstellung, deren Oberfläche glatt oder unregelmäßig begrenzt ist. Diese Läsion ist kaum von einem benignen Colonpolypen zu differenzieren. In der en face Aufnahme zeigt sich das mexican hut sign. Beim ulzerierenden Karzinom kommt es je nach Stadium der Erkrankung zu einer minimalen bis starken Deformität der Colonwand, zur Einengung des Darmlumens mit unregelmäßiger Oberfläche. Diese Karzinome können asymmetrisch aber auch symmetrisch bis zirkulär wachsen, im zirkulären Fall ergibt sich dann das typische " Apfelbutzenzeichen" Beim diffus infiltrierenden Karzinom kommt es zu einem symmetrischen, selten asymmetrischen Befall der Darmwand, zu einer Lumeneinengung mit Verkürzung des befallenen Colonsegmentes, hier nur leichte Unregelmäßigkeiten der Mucosaoberfläche mit gelegentlichen Erosionen, dargestellt als punktförmige Kontrastmitteldepots.
6) Erste Diagnosen anhand einfacher pathologischer Fallbeispiele:
(CAVE: Englisch - Aber hervorragende vorbereitung auf eine Auslandsfamulatur)
Fall 1: Adult man, 31-years-old, with dysphagia and regurtation of food
Fall 2: Adult man, 44-years-old, with dyphagia
Fall 3: Adult man, 47-years-old, alcohol abuse and cirrhosis
Fall 4: Adult man, 61-years-old, obesity and a history of heartburn
Fall 5: Adult woman, 69-years-old, admitted with altered bowel habit
Fall 6: Adult woman, 71-years-old, is admitted with fever, cramping abdominal pain - especially in the left lower quadrant, white blood cell count (WCC) is high.
Fall 7:Adult man, 59-years-old, with dypagia, alcohol abuse.
Fall 8:Adult woman, 46-years-old, smoker admitted with severe epigastrical pain. - acute abdomen.
Fall 9: Adult woman, 52-years-old, weight loss
7) Sammlung:
Esophagus (Ösophagus):
Zenker`s diverticula (Zenkerdivertikel)
Sliding hernia (axiale Hiatushernie)
Paraesophageal hernia (paraösophageale Hernie)
Ösophagitis
Traktionsdivertikel
Achalasia (Achalasie)
Carcinoma of the esophagus (Ösophaguskarzinom)
Stomach (Magen):
Polyps of the stomach (Magenpolypen)
Ulcer of the stomach(Magenulcus)
Carcinoma of the stomach (Magenkarzinom)
Small bowel (Dünndarm):
Diverticula of the duodenum (Duodenaldivertikel)
Volvolus caecal (Zäkumvolvolus)Large bowel (Dickdarm):
Koprostasis
Polyposis coli
Colitis ulcerosa
Crohn`s disease
Insufficiant anastomosis (Anastomoseninsuffizienz)
Diverticulitis of the sigma (Sigmadivertikulitis)
perforated diverticulitis of the sigma (perforierte Sigmadivertikulitis)
Sigmadiverticulosis and colon carcinoma (transvers colon) (Sigmadivertikulose und Transversumkarzinom)
8) Wichtige Adressen im Internet:
http://linus.rad.rwth-aachen.de/lernprogramm/git_sy.htm
9) Test:
1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
10) Test mit statistischer Auswertung:
