Kurs Angiographie/Phlebographie:

1) Technik/Grundlagen:

Die Arteriographie dient der Darstellung von Arterien, die Phlebographie stellt Venen dar. Zur positiven Kontrastierung der Gefäße werden jodhaltige Kontrastmittel (höhere Dichte als umgebendes Weichteilgewebe), zur negativen Kontrastierung werden gasförmige Kontrastmittel (niedrigere Dichte als umgebendes Weichteilgewebe) verwendet.

Arteriographie:
- Technik: Nach gründlicher Desinfektion und steriler Abdeckung entweder Einlegen einer Kanüle und direkte Injektion des Kontrastmittels (Feinnadelpunktion) oder Positionierung eines Angiographiekatheters über einen Führungsdraht (Seldinger-Technik).

Nachdem die Arterie der Wahl anpunktiert wurde, wird über diese Kanüle ein Führungsdraht im Gefäß plaziert (1). Danach wird die Kanüle über den Führungsdraht entfernt (2) und der Führungsdraht im Gefäß belassen.

Über diesen Führungsdraht wird eine Schleuse ins Gefäß eingebracht (3) und der Führungsdraht anschließend entfernt (4).

- Kontrastmittelapplikation: Entweder manuell oder maschinelll über eine Druckspritze.
- Zugangswege: Den transfemoralen Zugangsweg via A. femoralis wählt man am häufigsten, da die Komplikationsrate nur bei ca. 2% liegt. Eine Komplikationsrate von ca. 4% findet sich bei dem transaxillären Zugangsweg (via A. axillaris). Beim Angiographieren via A. brachialis (transbrachialer Zugang) besteht die erhöhte Gefahr des Gefäßverschlusses.
- Komplikationen: Blutung, Gefäßdissektion, Thrombose, Embolie, Aneurysma spurium, AV-Fistel und Kontrastmittelreaktionen
- Kontraindikationen (bei Elektiveingriffen d.h. nicht in Notfallsituationen): Blutungsneigungen, Gefäßprothesen, Kontrastmittelallergien, Plasmozytom, Niereninsuffizienz (KREA größer 1,5mg%) und schwere Exikose

Digitale Subtraktionsangiographie (DSA):
Das Prinzip der DSA beruht auf der computergestützten Subtraktion eines Bildes vor Kontrastmittelinjektion (=Maskenbild) von einer Aufnahme bei Gefäßkontrastierung (=Füllungsbild).
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2) Röntgenanatomie anhand arteriographischer Beispiele verschiedener Körperregionen:

1) Arteriographie des Aortenbogens und der supraaortalen Gefäße

2) Arteriographie der oberen Extremitäten

3) Arteriographie der unteren Extremitäten und des Beckens

4) Arteriographie der Aorta abdominalis mit selektiver Darstellung der(s)

- Aorta abdominalis (Übersicht)
- Truncus coeliacus (Zöliacographie)
- A. mesenterica superior
- A. mesenterica inferior
- Aa. renales

5) Angiographie des Truncus pulmonalis (Pulmonalisangiographie)

3) Übungen zur Röntgenanatomie anhand arteriographischer Beispiele verschiedener Körperregionen:

1) a) Arteriographie des Aortenbogens und der supraaortalen Gefäße
b) Arteriographie des Aortenbogens und der supraaortalen Gefäße

2) Arteriographie der oberen Extremitäten

3) Arteriographie der unteren Extremitäten und des Beckens

4) Arteriographie der Aorta abdominalis mit selektiver Darstellung der(s)

- Truncus coeliacus (Zöliacographie)
- A. mesenterica superior
- A. mesenterica inferior
- Aa. renales

5) Angiographie des Truncus pulmonalis (Pulmonalisangiographie)

4) Unterschiede erkennen:

5) Ausgesuchte Erkrangungen:
Arteriosklerose:
Die häufigste Ursache der PAVK ( peripheren Verschlusskrankheit ) ist die Arteriosklerose.
Die Angiographie der Becken- / Beinregion bei Verdacht auf PAVK dient der Klärung der Befundlokalisation und der Erkennung der Schwere der Erkrankung. Die Untersuchung erfolgt immer symmetrisch an beiden Extremitäten einschließlich der distalen Aorta abdominalis und der Beckengefäße. Grundsätzlich können angiographisch drei Befundmuster gesehen werden:

1. Der diffuse stenotische Typ bei dem multiple Stenosen, bzw. kurzstreckige Verschlüsse, insbesondere im Bereich der Arteria femoralis superficialis und der Arteria poplitea findet. Bei fortgeschrittener Erkrankung kommt es zu ausgedehnten Gefäßverschlüssen.
2. Der Verschlusstyp. Hier zeigen sich kurze oder langstreckige Gefäßverschlüsse, die übrigen Gefäße zeigen arteriosklerotische Veränderungen sowie z.T. hochgradige Stenosen.
3. Der diffuse ektatische Typ. Hierbei besteht eine Neigung zur Ausbildung poplitealer und femoraler Aneurysmen.

Stenosen und Verschlüsse zeigen sich am häufigsten im Bereich von Gefäßaufzweigungen, bzw. in Bereich wo Gefäße einer Belastung ausgesetzt sind ( Adduktorekanal, Kniegelenke ).

Periphere Embolie:
Die häufigste Emboliequelle peripherer Embolien ist das Herz. Andere Ursachen sind wandständige Thromben der Aorta thoracalis und – abdominalis, aortale Aneurysmen sowie paradoxe Embolisationen durch ein offenes Foramen ovale, bzw. einen Septumdefekt. Indikation zur Angiographie ist die Bestimmung des Befundausmaßes, insbesondere interessiert der Gefäßabschnitt distal des Embolus. Plastischerweise sieht man dann großen Verschluss des Zeichen des nach oben proximal konvexen Meniskus. Distal der Obstruktion treten häufig schwere Vasosplasmen auf. Der differenzialdiagnostisch in Frage kommende arteriosklerotische Verschluss unterscheidet sich angiographisch dadurch, das die Arterie spitz auf den Verschluss zuläuft und sich in der Regel proximal der Okklusion Kollateralgefäße vorfinden. Beim embolischen Verschluss finden wir aufgrund des akuten Ereignisses keine Kollateralen, ist der Embolus subakut können die Kollateralen durch Vasosplasmus nicht darstellbar sein oder sie sind ebenfalls durch den Embolus verlegt.

Lungenembolie:
Beim Verdacht auf eine Lungenembolie kann eine Pulmonalisangiographie durchgeführt werden. In neuster Zeit wird aufgrund der deutlich verbesserten CT-Technik ( Mehrzeilenspiral-CT ) die Pulmonalisangiographie immer mehr durch eine gute Angio-CT abgelöst. Bei der Pulmonalisangiographie wird ein Katheter möglichst in den Pulmonalishauptstamm eingebracht ( über Vena femoralis, Pigtail – oder auch Ballonkatheter ). Die wichtigsten angiographischen Kriterien der Lungenembolie sind ein intraluminaler Füllungsdefekt und ein abrupter Gefäßabbruch. Weniger spezifische angiographische Befunde sind Hypovaskularisation ( Oligemie ), Nachweis geschlängelter arterieller Kollateralen, Hypervaskularisation des infarzierten Segmentes, exzentrische oder konzentrische Plaque und Kanalisierung von Thromben, Darstellung eines neuen Lumens.

Nierenzellkarzinom:
Eine Angiographie beim Nierenzellkarzinom kann indiziert sein zur Abklärung sehr großer Tumoren, zur Beurteilung der Gefäßversorgung sowie zum Nachweis evtl. pathologischer Gefäße. Des Weiteren kann eine Angiographie durchgeführt werden zum Erkennen eines Tumoreinbruchs in die Vene und allgemein zur Abklärung der Gefäßanatomie vor partieller Nephrektomie. Interventionell kann eine Angiographie indiziert sein, zur Behandlung einer Spontanblutung, wobei hier eine Katheterembolisation versucht werden kann.
Bei jeder Angiographie der Niere zum Ausschluss eines Tumors sollte eine Pharmakoangiographie durchgeführt werden, hierbei wird hochverdünntes Hypertensin via Katheter gegeben um pathologische Gefäße nachzuweisen. Nach Hypertensingabe sollten sich gesunde Gefäße kontrahieren und in der Niere keine Gefäßzeichnung nachweisbar sein, pathologische Tumorgefäße reagieren nicht auf Hypertensin, so dass dann der Tumor isoliert mit seinen pathologischen Gefäßen zur Darstellung kommt.
Allgemeine Angiographische Merkmale eines Nierenzellkarzinoms sind vergrößerte geschlängelte, den Tumor versorgende Gefäße, oben erwähnte pathologische Gefäße mit ungeordneter Architektur und Bildung von kleinen Aneurysmen, parasitäres Anzapfen benachbarter Gefäße wie z.B. der Arteriae lumbalis oder- suprarenalis, Einbruch des Tumors in die Nierenvene und in die Vena cava inferior.

Abdominales Aortenaneurysma:
Beim abdominellen Aortenaneurysma muss man drei Typen unterscheiden.

1. Das fusiforme Aneurysma infolge einer Dilatation aller Wandschichten.
2. Das traktförmige Aneurysma, dies ist Folge einer Ausdünnung der Media.
3. Das falsche Aneurysma, die aus einer Ruptur aller Wandschichten resultieren.
   

Von einem Aneurysma spricht man ab einer Erweiterung der abdominalen Aorta, größer 5 cm. Eine Angiographie bei abdominalen Aortenaneurysma ist indizierter Bestimmung der Ausdehnung von Aneurysmen insbesondere in Bezug auf die Nierenarterien und zur Darstellung apparenter Gefäßabgänge. In der Angiographie sieht man dann eine umschriebene Erweiterung des Aortenlumens, größer 5 cm. Häufig wird ein gleichzeitiger Verschluss der Arteria mesenterica inferior gesehen ( 80 Prozent ). Des Weiteren sollte darauf geachtet werden ob das Aneurysma auf die Iliakalarterien übergreift. Bei gedeckter Aneurysmaruptur kann eine extraluminale Kontrastmittelansammlung nachgewiesen werden.

Tiefe Beinvenenthrombose:
Zur Darstellung der tiefen Beinvenenthrombose wird eine ascendierende Phlebographie nach May und Nissl durchgeführt. Nach Desinfektion und supramalleolärer Stauung und Punktion einer Fußrückenvene wird zur Darstellung der tiefen Beinvenen ca. 30 bis 60 ml nichtionisches Kontrastmittel injiziert. Es werden Aufnahmen des Unterschenkels der Knieregion des Oberschenkels sowie des Beckens und der Abfluss zur Vena cava inferior angefertigt, wobei die Aufnahmen im Bereich des Unterschenkels und der Knieregion in zwei Ebenen erfolgen. Die Phlebographie dient dem Nachweis der tiefen Beinvenenthrombose sowie der Ausdehnungsbestimmung.. Zur Darstellung kommen entweder wandständige oder umflossene Thromben oder der Verschluss von Gefäßen. Am Unterschenkel können ganze Venengruppen nicht dargestellt sein.
Klassisch beim umflossenen Thrombus ist das "Schienenphänomen" wenn links und rechts vom Thrombus Kotrastmittel vorbeifließt. Bei länger bestehenden Thrombosen kommt es zur Ausbildung von Kollateralen über die oberflächliche Venen mit Ausbildung einer Varikosis.

Intrakranielles Aneurysma:
90 Prozent der intrakraniellen Aneurysmen liegen im Stomgebiet der Arteria carotis interna, hier insbesonder an der Aufzweigung der Arteriae communicantes anterior et posterior des Circulus arteriosus velisi. In der Angiographie kommen diese Aneurysmen als kleine sackförmige, kontrastmitteldurchströmte Aussackungen zur Darstellung.

6) Erste Diagnosen anhand einfacher pathologischer Fallbeispiele:
(CAVE: In Englisch, ABER - hervorragende Vorbereitung auf eine Auslandsfamulatur)

7) Sammlung - mit testatrelevantem Bildmaterial:

Subraktionsangiographie der Beinarterien - Normalbefund

Subraktionsangiographie der Beckenbeinarterien - Normalbefund

Subraktionsangiographie der Beckenbeinarterien mit transfemoralen Zugang li. (Bilder 1-4) und transbrachialem Zugang (Bilder 5-8) - Normalbefund

Subraktionsangiographie der Beckenbeinarterien mit transfemoralen Zugang re. - Nachweis eines arteriosklerotischen Plaques im Bereich der Aortengabel vor und nach Ballondilatation (siehe unten)

Subraktionsangiographie der Baucharterien (v.a. Nierenarterien) mit transfemoralen Zugang - Nachweis einer kurzstreckigen Stenose der li. A. renalis vor und nach Stentimplantation

Subraktionsangiographie der Beckenbeinarterien mit transfemoralem Zugang li.- Nachweis einer Embolie der distalen A. poplitea re. Nebenbefund: Stenose der A. tibialis li. und der A. fibularis li. im Abgangsbereich

Subraktionsangiographie der Beinarterien mit - Nachweis einer akuten Embolie der A. poplitea mit anschließender Dilatation

Subraktionsangiographie der Beinarterien mit - Nachweis eines chronischen Verschlusses des Tractus tibiofibularis mit Ausbildung multipler Kollateralgefäße

Subraktionsangiographie des Truncus coeliacus mit Nachweis einer arterioportalen Fistel, die mit sog. Coils interventionell verschlossen wurde.

Angiographie - Kopf/Hals:
Arteriosklerose
Arteriosklerose (2)
Berry aneurysm (Hirnbasisaneurysma)

Angiographie - untere Extremitäten:
Arteriosclerose (1)
Arteriosclerose (2)
Arteriosklerose (3)
Embolie
Embolie (2)
MFH
Hemangiom
Fem-pop Bypass

Angiographie - obere Extremitäten:
Embolie

Angiographie - Thorax/Abdomen/Becken:
Lungenembolie
Arteriosclerose (1)
Arteriosclerose (2)
Fibromuskuläre Dysplasie
Nierenzellkarzinom
Phäochromozytom
Thoraxtrauma
Embolie
Non-occlusive mesenteric artery
Blutung

8) Wichtige Adressen im Internet
http://www.netdoktor.de/Ratschlaege/Untersuchungen/Angiographie.htm


9) Test:
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10) Test mit statistischer Auswertung:

S
T
A
R
T